Нолипрел А Би-форте 10мг+2,5мг таб №30

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. п/плен. оболочкой 10 мг + 2,5 мг контейнер, № 30    
Периндоприла аргинин    10 мг    A
Индапамид    2,5 мг    
№  UA/10248/01/01 от 06.11.2014 до 06.11.2019    По рецепту

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Нолипрел Би-форте — это комбинация ингибитора АПФ периндоприла аргинина и сульфонамидного диуретика индапамида. Фармакологическое действие препарата обусловлено свойствами каждого компонента (периндоприла и индапамида) и их аддитивным синергизмом.
Фармакологический механизм действия, связанный с периндоприлом
Периндоприл — ингибитор АПФ. АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилатирующей субстанции) до неактивных гептапептидов.
Ингибирование АПФ приводит к:

снижению секреции альдостерона;
повышению активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного воздействия;
уменьшению ОПСС благодаря преимущественному влиянию на сосуды мышц и почек. При этом не наблюдается задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.
Кроме того, периндоприл снижает АД также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови. Периндоприл действует посредством своего активного метаболита периндоприлата. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл уменьшает работу сердца путем:

вазодилатирующего действия на вены (возможно, посредством изменения метаболизма простагландинов) — снижения преднагрузки;
уменьшения ОПСС — снижения постнагрузки на сердце.
Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, продемонстрировали, что применение периндоприла приводит к:

снижению давления наполнения левого и правого желудочков;
снижению ОПСС;
увеличению сердечного выброса и улучшению сердечного индекса;
увеличению регионального кровотока в мышцах.
Значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Фармакологический механизм действия, связанный с индапамидом
Индапамид — производное сульфонамидов с индоловым кольцом, фармакологически сходное с тиазидными диуретиками, действующее путем ингибирования реабсорбции натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени — калия и магния, повышая таким образом мочевыделение и обеспечивая антигипертензивное действие.
Характеристика антигипертензивного действия
Нолипрел Би-форте снижает систолическое и диастолическое АД у пациентов с АГ любого возраста как в положении лежа, так и в положении стоя. Антигипертензивное действие препарата является дозозависимым.
PICXEL — мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором проводили оценку влияния комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка по сравнению с эналаприлом при монотерапии (по результатам эхоКГ).
В ходе исследования PICXEL пациенты с АГ и гипертрофией левого желудочка (с индексом массы левого желудочка >120 г/м2 у мужчин и >100 г/м2 — у женщин) были рандомизированы на две группы: часть пациентов принимала 2 мг периндоприла тертбутиламина (эквивалентно 2,5 мг периндоприла аргинина)/0,625 мг индапамида, другие — 10 мг эналаприла 1 раз в сутки в течение 1 года. Дозы были адаптированы в соответствии с показателями АД: дозу периндоприла тертбутиламина повышали до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина), индапамида — до 2,5 мг, эналаприла — до 40 мг 1 раз в сутки. Препараты в начальной дозе продолжили принимать 34% пациентов в группе периндоприла/индапамида (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида) и 20% пациентов в группе эналаприла (10 мг).
В конце лечения индекс массы левого желудочка снизился достоверно в большей степени у пациентов, применявших периндоприл/индапамид (–10,1 г/м2), чем в группе эналаприла (–1,1 г/м2). Различие между двумя группами составляло –8,3 (95% доверительный интервал (ДИ) (–11,5; –5,0); p<0,0001).
Наилучший эффект по снижению индекса массы левого желудочка был достигнут при приеме 8 мг периндоприла (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина)/2,5 мг индапамида.
АД более эффективно снизилось в группе периндоприл/индапамид: различие среднего значения снижения АД между двумя группами пациентов составило для систолического давления –5,8 мм рт. ст. (95% ДИ (–7,9; –3,7); p<0,0001) и –2,3 мм рт. ст. (95% ДИ (–3,6; –0,9); p=0,0004) для диастолического давления с преимуществом для пациентов группы периндоприла/индапамида.
Антигипертензивное действие, связанное с периндоприлом
Периндоприл эффективно снижает АД при АГ любой степени: мягкой, умеренной и тяжелой. Снижение САД и ДАД наблюдается как в положении лежа, так и в положении стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4–6 ч после приема однократной дозы и сохраняется более 1 сут. Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования ингибитора АПФ (около 80%) через 24 ч после приема.
У пациентов, ответивших на лечение, нормализация АД происходит в течение 1 мес и сохраняется без появления тахифилаксии.
Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.
Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корригирует гистоморфометрические изменения резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. Добавление при необходимости тиазидного диуретика приводит к дополнительному синергизму.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск возникновения гипокалиемии, что вероятно при применении диуретика в монотерапии.
Антигипертензивное действие, связанное с индапамидом
Антигипертензивное действие индапамида в монотерапии длится 24 ч. Этот эффект проявляется в дозах, в которых диуретические свойства минимальны. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности артерий и уменьшением резистентности артериол и ОПСС.
Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.
При превышении рекомендованной дозы терапевтический эффект тиазидов и тиазидоподобных диуретиков не повышается, в то время как количество побочных эффектов увеличивается. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется. Более того, как показано в исследованиях разной (короткой, средней и длинной) продолжительности при участии пациентов с АГ, индапамид:

не влияет на метаболизм липидов (ТГ, ЛПНП и ЛПВП);
не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных с АГ и сахарным диабетом.
Фармакокинетика. Фармакокинетические свойства периндоприла и индапамида в составе препарата Нолипрел Би-форте не отличаются от свойств при их отдельном применении.
Фармакологические свойства, связанные с периндоприлом. После перорального приема периндоприл быстро всасывается, Cmax достигается через 1 ч. Т? периндоприла из плазмы крови составляет 1 ч. Периндоприл является пролекарством. 27% принятой дозы периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч.
Поскольку прием пищи уменьшает преобразование периндоприла в периндоприлат, а, следовательно, снижается и его биодоступность, то периндоприла аргинин рекомендуется принимать перорально в однократной суточной дозе утром до еды.
Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет около 0,2 л/кг массы тела. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови составляет 20%, в основном с АПФ, и является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, остаточный Т? несвязанной фракции составляет около 17 ч. Состояние равновесия достигается через 4 сут.
Выведение периндоприлата уменьшается у лиц пожилого возраста и у больных с сердечной или почечной недостаточностью. Пациентам с почечной недостаточностью необходимо адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина).
Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Кинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается. Следовательно, для таких больных нет необходимости в подборе дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Фармакологические свойства, связанные с индапамидом. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается приблизительно через 1 ч после перорального приема. Связывание с протеинами плазмы крови — 79%. Т? составляет 14–24 ч (в среднем — 18 ч). Повторный прием не вызывает кумуляции.
Индапамид выводится главным образом с мочой (70% принятой дозы) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов.
У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не меняются.

ПОКАЗАНИЯ:

лечение при АГ у пациентов, которым необходимо применение периндоприла аргинина в дозе 10 мг и индапамида в дозе 2,5 мг.

ПРИМЕНЕНИЕ:

для перорального применения.
Нолипрел Би-форте назначают однократно по 1 таблетке в сутки, желательно утром перед едой.
Пациенты пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Лицам пожилого возраста следует определить уровень креатинина в плазме крови с учетом возраста, массы тела и пола. Лечение препаратом Нолипрел Би-форте можно начинать при нормальной функции почек, с постоянным контролем АД.
Пациенты с нарушением функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия в плазме крови.
Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакокинетика). При тяжелых нарушениях функции печени лечение препаратом противопоказано. Пациентам с нарушениями функции печени средней степени не требуется коррекции дозы.
Дети. Препарат не следует применять для лечения детей, поскольку эффективность и переносимость периндоприла при применении в монотерапии или в комбинации не установлены для этой группы пациентов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

связанные с периндоприлом:

повышенная чувствительность к периндоприлу или любым другим ингибиторам АПФ;
ангиоэдема (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предшествующим лечением ингибиторами АПФ;
врожденный или идиопатический ангионевротический отек;
беременным или женщинам, планирующим беременность (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Связанные с индапамидом:

гиперчувствительность к индапамиду или любым другим сульфонамидам;
печеночная энцефалопатия;
тяжелое нарушение функции печени;
гипокалиемия;
по общему правилу данное лекарственное средство не рекомендуется назначать в комбинации с неантиаритмическими препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
период кормления грудью (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Связанные с препаратом Нолипрел Би-форте:

повышенная чувствительность к какому-либо вспомогательному веществу;
нарушение функции почек умеренной и тяжелой степени (клиренс креатинина <60 мл/мин).
Из-за отсутствия достаточного клинического опыта Нолипрел Би-форте не следует применять лицам, находящимся на гемодиализе, а также пациентам с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

применение периндоприла ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует уменьшению потери калия в плазме крови, обусловленной индапамидом. У 6% пациентов, которые лечатся препаратом Нолипрел Би-форте, возникает гипокалиемия (уровень калия <3,4 ммоль/л).
Во время лечения препаратом могут возникать нижеприведенные побочные эффекты, которые по частоте распределены следующим образом: очень часто (?1/10); часто (?1/100, <1/10), нечасто (?1/1000, <1/100), редко (?1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000); неизвестно (частота не может быть определена согласно имеющейся информации).
Со стороны системы крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения, гемолитическая анемия. Анемию (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) выявляли при применении ингибиторов АПФ у определенной категории пациентов (лица после трансплантации почки, пациенты, находящиеся на гемодиализе).
Психические расстройства: нечасто — изменения настроения или нарушения сна.
Неврологические расстройства: часто — парестезия, головная боль, головокружение, вертиго; очень редко — спутанность сознания; частота неизвестна — обморок.
Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: часто — звон в ушах.
Со стороны сосудистой системы: часто — артериальная гипотензия (в том числе ортостатическая); очень редко — инсульт может возникать вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); частота неизвестна — васкулит.
Кардиальные нарушения: очень редко — вследствие чрезмерной артериальной гипотензии у пациентов, относящихся к группе высокого риска, возможно вторичное возникновение аритмии, в том числе брадикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий, стенокардии и инфаркта миокарда (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Частота неизвестна — пароксизмальная желудочковая тахикардия по типу пируэт, которая может быть летальной (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — сообщалось о возникновении устойчивого сухого кашля во время терапии ингибитором АПФ, который прекращался после отмены препарата (следует учитывать возможность ятрогенной этиологии кашля); одышка. Нечасто — бронхоспазм; очень редко — эозинофильная пневмония, ринит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — запор, сухость во рту, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, боль в абдоминальной области, анорексия, нарушение вкуса, диспепсия, диарея; очень редко — панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — гепатит (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); частота неизвестна — при наличии печеночной недостаточности возможно возникновение печеночной энцефалопатии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны кожи и подкожной ткани: часто — сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь. Нечасто — ангиоэдема лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани, крапивница (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); реакции гиперчувствительности, главным образом со стороны кожи, у пациентов, имеющих склонность к развитию аллергических и астматических реакций; пурпура. Возможно обострение существующей системной красной волчанки. Очень редко — мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: часто — судороги.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — почечная недостаточность; очень редко — ОПН.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — импотенция.
Общие расстройства: часто — астения; нечасто — повышенное потоотделение; редко — утомляемость.
Исследования: нечасто — повышение уровня мочевины в крови; редко — повышение уровня билирубина в плазме крови; очень редко — снижение уровня гемоглобина и гематокрита. Частота неизвестна — удлинение интервала QT на ЭКГ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ); повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови во время лечения; повышение уровня печеночных ферментов; незначительное повышение уровня креатинина в плазме крови и моче, которое исчезает после прекращения приема препарата (это более характерно для пациентов со стенозом почечных артерий, АГ при лечении диуретиками, почечной недостаточностью).
Со стороны обмена веществ, метаболизма: редко — гиперкальциемия. Частота неизвестна — снижение уровня калия до состояния гипокалиемии, в частности у пациентов группы риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); повышение уровня калия, обычно временное; гипонатриемия с гиповолемией может привести к возникновению дегидратации и ортостатической гипотензии; сопутствующая потеря ионов хлора может вызвать вторичный компенсаторный метаболический алкалоз (частота и выраженность этого явления низкие); гипогликемия.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

специальные предостережения, общие для периндоприла и индапамида
При условии, что пациент начинает применение сразу двух новых антигипертензивных действующих веществ, возможно повышение частоты идиосинкратических реакций. Чтобы избежать такого риска, необходим тщательный мониторинг.
Комбинация с литием. Одновременный прием лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Специальные предостережения, связанные с периндоприлом
Нейтропения/агранулоцитоз. Среди пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У лиц с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, при терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих отягчающих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых из таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях — резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Кроме того, в случае появления каких-либо симптомов инфекционного заболевания (например боль в горле, повышение температуры тела) необходимо сообщить об этом врачу.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов при применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла. Это может произойти когда угодно во время лечения. В таких случаях необходимо немедленно прекратить прием препарата и установить необходимый контроль за состоянием здоровья пациента до полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента, как правило, улучшается без лечения, хотя прием антигистаминных препаратов может помочь уменьшить выраженность симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
По имеющимся данным, у пациентов негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека по сравнению с представителями других рас.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с приемом ингибиторов АПФ, возможен повышенный риск возникновения ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сообщалось о редких случаях возникновения интестинального ангионевротического отека у лиц, получавших лечение ингибиторами АПФ. У них отмечалась абдоминальная боль (с тошнотой и рвотой или без них); некоторые случаи интестинального ангионевротического отека не сопровождались проявлением предыдущего ангионевротического отека лица, и уровень C1-эстеразы был в норме. Диагноз интестинального ангионевротического отека был установлен при компьютерной томографии, УЗИ или во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. В случае возникновения абдоминальной боли у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику и исключить интестинальный ангионевротический отек.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии. Сообщалось о единичных случаях возникновения длительных анафилактических реакций, угрожающих жизни, у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с аллергией после проведения десенсибилизации и избегать их применения при проведении иммунотерапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Однако у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч перед проведением десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, при проведении плазмафереза ЛПНП с использованием декстрансульфата сообщалось о возникновении опасных для жизни анафилактических реакций, развития которых можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибитором АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях возникновения анафилактических реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69®). Таким больным следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Калийсберегающие диуретики, соли калия. Комбинация периндоприла с калийсберегающими диуретиками, солями калия обычно не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Артериальная гипотензия. Сообщалось о возникновении симптоматической артериальной гипотензии у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и сопутствующей почечной недостаточностью или без нее.
Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают петлевые диуретики в высоких дозах и имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска возникновения симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе дозирования пациентам необходимо находиться под наблюдением врача (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Такие же предостережения существуют для лиц с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
ИБС. В случае, если в течение 1-го месяца лечения периндоприлом произошел эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение риск/польза, прежде чем решать вопрос о продолжении терапии.
Специальные предостережения, связанные с индапамидом
У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.
Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у лиц, применявших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении таких реакций рекомендуется прекратить лечение диуретиками. При необходимости снова применять диуретики, рекомендуется защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.
Предостережения при применении, общие для периндоприла и индапамида
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности умеренной и тяжелой степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) лечение препаратом противопоказано.
Если при применении препарата у пациентов с АГ без имеющихся признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, применение препарата необходимо прекратить с возможностью возобновления лечения в более низкой дозе или одним из составляющих препарата. Таким пациентам необходимо проводить частый мониторинг уровня калия и креатинина: через 2 нед от начала лечения и затем — каждые 2 мес в период терапевтической стабилизации. Случаи возникновения почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с существующим нарушением функции почек, включая лиц со стенозом почечной артерии.
Этот препарат не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.
Артериальная гипотензия и дефицит воды и электролитов. У пациентов с имеющимся дефицитом натрия (особенно у лиц со стенозом почечных артерий) существует риск резкого снижения АД. Поэтому необходимо систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. Таким пациентам необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
При возникновении значительной гипотензии может потребоваться в/в введение изотонического р-ра натрия хлорида. Временная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления ОЦК и нормализации АД лечение может быть возобновлено в более низкой дозе или одним из составляющих препарата.
Уровень калия. Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможности возникновения гипокалиемии, особенно у больных сахарным диабетом или у лиц с почечной недостаточностью. Как и при применении любого другого препарата, содержащего диуретик, следует проводить регулярный мониторинг уровня калия.
Вспомогательные вещества. Препарат не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы.
Предостережения, связанные с периндоприлом
Кашель. Сообщалось о возникновении сухого кашля во время терапии ингибиторами АПФ. Этот кашель является устойчивым и прекращается только после отмены препарата. В случае появления кашля необходимо принимать во внимание возможность его ятрогенной этиологии. Если в лечении пациента предпочтение отдается ингибитору АПФ, можно рассматривать вопрос о продолжении терапии.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов). Значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась при остром дефиците воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким АД, в случаях стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или цирроза печени с отеками и асцитом. Блокирование этой системы ингибитором АПФ, особенно во время первого приема и в течение первых 2 нед лечения, может вызвать резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает функциональную почечную недостаточность. Иногда, хотя и редко, это может иметь острое начало и возникнуть в любое время. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы с постепенным ее повышением.
Пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу корригируют в зависимости от изменения АД.
Пациенты с атеросклерозом. Риск возникновения гипотензии отмечают у всех пациентов, но с особой осторожностью препарат следует назначать лицам с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. Таким пациентам лечение следует начинать с низкой дозы.
Пациенты с реноваскулярной АГ. Одним из методов лечения при реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть полезными для пациентов с реноваскулярной АГ, ожидающих операции, или если такая операция невозможна.
Этот препарат не следует назначать пациентам с известным или подозреваемым стенозом почечной артерии. В таком случае лечение необходимо начинать в условиях стационара с более низкой дозы, чем в препарате Нолипрел Би-форте.
Другие группы риска. Лечение пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степени) или лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) следует начинать под медицинским контролем со сниженной начальной дозы. Пациентам с АГ и коронарной недостаточностью не требуется прекращать лечение ?-блокатором: к нему следует добавить ингибитор АПФ.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение 1-го месяца терапии ингибитором АПФ.
Расовые особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у представителей других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызвать гипотензивный эффект при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, который обусловливает снижение АД. Поэтому применение ингибитора АПФ длительного действия, такого как периндоприл, по возможности рекомендуется отменить за 1 сут до хирургического вмешательства.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Печеночная недостаточность. Редко применение ингибиторов АПФ было ассоциировано с возникновением синдрома, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до мимолетного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, у которых во время приема ингибиторов АПФ развилась желтуха с повышением уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибитора АПФ и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием, или прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарин). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеуказанных веществ считается уместным, их следует применять с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Предостережения, связанные с индапамидом
Баланс воды и электролитов
Уровень натрия в плазме крови. Уровень натрия в плазме крови необходимо проверять до начала лечения и регулярно во время лечения. Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, которая может привести к серьезным последствиям. Снижение уровня натрия в плазме крови может быть сначала бессимптомным, поэтому необходим регулярный мониторинг. Контроль следует проводить чаще у лиц пожилого возраста и пациентов с циррозом печени (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Уровень калия в плазме крови. Снижение уровня калия в плазме крови с возникновением гипокалиемии является основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Следует предупредить возникновение гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) у определенных категорий пациентов высокого риска (лица пожилого возраста и/или с неполноценным питанием, принимающие много лекарственных средств, пациенты с циррозом печени, который сопровождается отеками и асцитом, пациенты с ИБС и сердечной недостаточностью). В таких случаях гипокалиемия повышает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения аритмии.
Пациенты с удлиненным QT-интервалом врожденного или ятрогенного генеза также относятся к группе риска. У таких больных гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, которая может быть летальной.
Во всех этих случаях необходим более частый контроль уровня калия. Первое определение уровня калия в плазме крови должно быть выполнено в течение 1-й недели лечения.
При выявлении гипокалиемии рекомендуется откорригировать уровень калия в плазме крови.
Уровень кальция в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Значительное повышение уровня кальция может быть связано с недиагностированным гиперпаратиреоидизмом. В таких случаях терапию следует прекратить до исследования функции паращитовидных желез.
Глюкоза в крови. Контроль уровня глюкозы в крови очень важен для пациентов с сахарным диабетом, особенно при сниженном уровне калия.
Мочевая кислота. У лиц с повышенным уровнем мочевой кислоты может быть тенденция к повышению частоты приступов подагры.
Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения функции незначительны (креатинин в плазме крови <25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых).
У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен быть рассчитан с учетом возраста, массы тела и пола по формуле Кокрофта:
клиренс креатинина (Clcr) = (140–возраст) ? масса тела/0,814 ? уровень креатинина в плазме крови,
где возраст выражен в годах, масса тела — в кг, уровень креатинина в плазме крови — в мкмоль/л.
Эта формула используется для мужчин пожилого возраста, для женщин результат следует умножить на 0,85.
Гиповолемия, вызванная потерей жидкости и натрия вследствие приема диуретиков в начале лечения, связана со снижением гломерулярной фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины в крови и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у лиц с нормальной функцией почек, но может ухудшить существующую почечную недостаточность.
Спортсмены. Спортсмены должны помнить, что Нолипрел Би-форте содержит действующее вещество, которое может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность.
Специальные предостережения, связанные с периндоприлом. Убедительных эпидемиологических доказательств тератогенного риска при применении ингибиторов АПФ в І триместр беременности нет; однако нельзя исключать небольшое повышение этого риска. В тех случаях, когда продолжение лечения ингибиторами АПФ считается обязательным, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные препараты, которые имеют подтвержденные данные о безопасности при применении в период беременности. Если в период терапии подтверждается беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и при необходимости заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения у беременных.
Известно, что прием ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности оказывает токсическое воздействие на эмбрион (нарушение функции почек, маловодие, замедление формирования костной ткани черепа) и на организм новорожденного ребенка (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).
Если же прием ингибиторов АПФ имел место во II и III триместр беременности, рекомендуется УЗИ функции почек и строения черепа новорожденного.
Новорожденные, чьи матери в период беременности принимали ингибиторы АПФ, требуют наблюдения для своевременного выявления и коррекции артериальной гипотензии.
Специальные предостережения, связанные с индапамидом. Следствием длительного применения тиазидного диуретика в III триместр беременности может быть уменьшение ОЦК беременной и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может вызвать фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Кроме того, в редких случаях наблюдались гипогликемия и тромбоцитопения у новорожденного.
Кормление грудью. Препарат противопоказан в период кормления грудью. Необходимо принять решение о прекращении кормления грудью на время лечения или отмене препарата в период кормления грудью, учитывая важность терапии для матери.
Специальные предостережения, связанные с периндоприлом. Применение периндоприла в период кормления грудью не рекомендуется в связи с отсутствием данных. Следует отдать предпочтение альтернативному лечению с доказанным профилем безопасности, особенно в период кормления грудью новорожденного или недоношенного ребенка.
Специальные предостережения, связанные с индапамидом. Индапамид проникает в грудное молоко. Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, применение которых во время кормления грудью сопровождается уменьшением и угнетением лактации. Также могут развиться гиперчувствительность к производным сульфонамидов, гипокалиемия и ядерная желтуха.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Действующие вещества периндоприл и индапамид отдельно или комбинация в виде препарата Нолипрел Би-форте не влияют на внимательность, но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные со снижением АД, особенно в начале лечения или при одновременном применении с другими антигипертензивными препаратами. Вследствие этого способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами может ухудшиться.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

взаимодействия, общие для периндоприла и индапамида
Нерекомендуемые комбинации
Литий. Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в плазме крови и его токсичности при одновременном применении лития и ингибиторов АПФ. Сочетанное использование с тиазидными диуретиками может привести к дальнейшему повышению уровня лития и повысить риск токсичности комбинации лития и ингибиторов АПФ. Одновременное применение периндоприла вместе с индапамидом и литием не рекомендуется, однако в случае необходимости следует тщательно контролировать уровень концентрации лития в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Комбинации, требующие особого внимания
Баклофен. Усиливает гипотензивное действие. Требуется проводить мониторинг АД и функции почек и при необходимости корригировать дозу.
Системные НПВП (в том числе ацетилсалициловая кислота в высоких дозах). При одновременном применении ингибиторов АПФ и НПВП (таких как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) может возникать ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может повысить риск ухудшения функции почек, включая вероятную ОПН, и повысить уровень калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с наличием нарушения функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно лицам пожилого возраста. Пациентам необходимо восстановить водный баланс до начала лечения и контролировать функцию почек в начале и в течение комбинированной терапии.
Комбинации, требующие внимания
Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептические средства усиливают антигипертензивное действие и повышают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
ГКС, тетракозактид уменьшают антигипертензивное действие (задержка воды и ионов натрия под влиянием ГКС).
Другие антигипертензивные препараты в комбинации с периндоприлом/индапамидом могут вызвать дополнительное снижение АД.
Взаимодействия, касающиеся периндоприла
Нерекомендуемые комбинации
Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен в монотерапии или в комбинации), соли калия. Ингибиторы АПФ снижают потерю калия, вызванную диуретиками. Калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли, содержащие калий, могут привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови, что может быть потенциально летальным. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью и с частым мониторингом калиемии и ЭКГ в тех случаях, когда одновременный прием показан в связи с наличием подтвержденной гипокалиемии.
Комбинации, требующие особого внимания
Противодиабетические средства (инсулин, гипогликемические сульфонамиды). Сообщалось о взаимодействии с каптоприлом и эналаприлом. У больных сахарным диабетом, получающих лечение инсулином или гипогликемическими сульфонамидами, применение ингибиторов АПФ может усилить гипогликемический эффект. Очень редко возможно возникновение эпизодов гипогликемии (из-за улучшения толерантности к глюкозе и как следствие — снижения потребности в инсулине).
Комбинации, требующие внимания
Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессивные средства, системные кортикостероиды или прокаинамид в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к повышению риска возникновения лейкопении.
Препараты для анестезии. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых препаратов для анестезии.
Диуретики (тиазидные и петлевые). Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может вызвать обезвоживание, что повышает риск возникновения гипотензии в начале терапии периндоприлом.
Препараты золота. Редко сообщалось о возникновении реакций, подобных таковым при применении нитратов (покраснение лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия), при лечении пациентов инъекционными препаратами золота (натрия ауротиомалат) и одновременном применении ингибитора АПФ, включая периндоприл.
Вазодилататоры. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению АД.
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Периндоприла аргинин можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (при ее назначении в качестве тромболитика) тромболитиками, ?-блокаторами и/или нитратами.
Взаимодействия, касающиеся индапамида
Комбинации, требующие особого внимания
Препараты, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт. В связи с риском возникновения гипокалиемии индапамид необходимо назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, такими как антиаритмические препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилиум, соталол); некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид), другие препараты, такие как бепридил, сизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Требуется предотвращать снижение уровня калия в плазме крови и при необходимости корригировать его, а также контролировать QT-интервал.
Препараты, которые могут вызвать гипокалиемию. Амфотерицин В в/в, глюко- и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты (стимулирующие перистальтику) повышают риск снижения калия в плазме крови (аддитивный эффект). Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови и корригировать его при необходимости, в частности при одновременном лечении сердечными гликозидами. Рекомендуется применять слабительные препараты, которые не стимулируют перистальтику.
Сердечные гликозиды. При возникновении гипокалиемии повышается токсичность сердечных гликозидов. Требуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-контроль, а также при необходимости пересмотреть терапию.
Взаимодействия, требующие внимания
Метформин может быть причиной молочнокислого ацидоза вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови >15 мг/л (>135 мкмоль/л) у мужчин и >12 мг/л (>110 мкмоль/л) — у женщин.
Йодосодержащие контрастные средства. В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН возрастает, особенно при назначении йодосодержащих контрастных средств в высоких дозах. Необходимо восстановить водный баланс до назначения йодосодержащих контрастных средств.
Соли кальция. Возможно возникновение гиперкальциемии в связи со снижением элиминации кальция в мочу.
Циклоспорин. Возможно повышение уровня креатинина в плазме крови без влияния на уровень циркулирующего циклоспрорина, даже при отсутствии дефицита воды и натрия.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

в случае передозировки наиболее частой нежелательной реакцией является артериальная гипотензия, которая иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может прогрессировать до анурии (вследствие гиповолемии), циркуляторный шок. Могут возникнуть нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови), почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение (пальпитация), брадикардия, тревога, кашель.
Первая помощь включает быстрое выведение препарата из организма: промывание желудка и/или назначение активированного угля, после этого — нормализация водно-электролитного баланса в условиях стационара.
В случае возникновения значительной гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости следует провести в/в введение изотонического р-ра натрия хлорида или применить любой другой способ восстановления объема крови.
Периндоприлат, активная форма периндоприла, может быть удален из организма с помощью гемодиализа (см. Фармакокинетика).

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в плотно закрытом контейнере для защиты от влаги. Не требует особых температурных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.